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ALGUNS ASPECTOS DA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DA CRIANÇA COM PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃOANDREIA MENDES4 OUTUBROAlguns Aspectos da Reabilitação Neuropsicológica da Criança com Perturbação de Hiperatividade 1. Estima-se que em Portugal cerca de 4-6% da população escolar é atingida pela Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (Fernandes, 2001). Ao contrário do que ouvimos no senso comum, não é uma doença da moda; na verdade acredita-se que até há poucos anos estava subdiagnosticada. Estas crianças, em vez de “hiperativos” seriam talvez os “mal educados, desinquietos, com o diabo no corpo”. Quem não se lembra de ter na sua turma durante o seu percurso escolar um colega assim? A grande diferença é que os pais não exigiam tanto dos professores, não era obrigatório cumprir metas de aprendizagem, os professores não eram avaliados pelas médias das turmas, nem se ouvia falar de professores de apoio e o aluno não tinha 12 anos de escolaridade pela frente e muitos projetos de vida em que o sucesso escolar é obrigatório! O que sabemos hoje é que esta condição confere às crianças um padrão comportamental específico e globalmente caracterizado por dificuldades significativas de concentração, ou dificuldades em manter-se quieto e impulsividade ou ambas. Estas alterações, cada vez mais frequentes na infância, podem trazer como consequência dificuldades na aprendizagem, na capacidade da criança se integrar socialmente e nas relações sociais com um impacto negativo na dinâmica familiar. 2. Atualmente o diagnóstico de Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) é clínico. Trata-se de uma avaliação realizada por um médico especialista em que este recolhe história do desenvolvimento da criança, dos sintomas disfuncionais e o impacto que têm na vida e desenvolvimento da criança. Esta avaliação é complementada por uma avaliação psicológica em que são analisadas as funções da atenção, memória e em que se recolhe um conjunto de indicadores comportamentais da criança nos diferentes contextos em que está inserida. É a partir da avaliação psicológica que em conjunto com os diferentes intervenientes educativos e terapêuticos da criança que se formula um plano de ação, ponderando as diferentes intervenções, assim como o estabelecimento de objetivos de intervenção, sejam eles comportamentais e/ ou cognitivos. A importância que é dada ao tratamento da PHDA está relacionada precisamente com o impacto negativo que esta condição confere à criança. Sabe-se que para além das dificuldades de aprendizagem a criança com PHDA é mais sujeita a acidentes domésticos, a quedas, traumatismos queimaduras e fracturas a par de desenvolvimento de psicopatologia e mesmo de risco social. Outras das grandes preocupações, e factor de desenvolvimento dos programas de intervenção na PHDA, é o perfil cognitivo da criança, marcado por alterações nas funções executivas, particularmente da resposta inibitória, memória de trabalho, vigília, velocidade de processamento e tomada de decisões (Hunter, 2007). 3. Várias áreas da ciência têm-se debruçado sobre a etiologia desta perturbação. A biologia molecular contribuiu com a descoberta do envolvimento dos cromossomas 3, 5 e 11 concretamente os alelos responsáveis pela regulação do sistema dopaminérgico (Bierdman, 1995 citado por Monastra,et alguns 2005), dando lugar a intervenções farmacológicas eficazes com psicoestimulantes que permitem a regulação deste sistema. Com o avanço das neurociências, concretamente da neuroimagem é possível averiguar as alterações neuroanatómicas e neurofuncionais do cérebro; assim como a neurofisiologia evidenciou alterações na conduta eléctrica em indivíduos com PHDA, especificamente baixa atividade nas áreas frontais (Monastra, 1995 citado por Monastra et alguns 2005). Foi também observado uma atividade excessiva sobre as regiões frontais em sujeitos com PHDA que não respondem de forma optimizada à intervenção farmacológica com psicoestimulantes (Chabot, Orgil, Crawford, Harris, Serfontein,1999). Com várias fontes de conhecimento da natureza da PHDA, têm sido desenvolvidos um conjunto de programas de reabilitação cognitiva e neurocognitiva que procuram fazer face às diferentes alterações que esta perturbação confere à criança, e particularmente conhecer quais as intervenções consideradas mais eficazes. Reconhecida é a intervenção farmacológica como sendo uma forma de tratamento efetivo dos sintomas de PHDA (Pliszka, 2007 citado por Yeates, Ris, Taylor, Pennington, 2010), a American Academy of Child and Adolescent Psychiatry em 2007 recomendou ainda que esta intervenção em determinadas situações seja acompanhada de intervenção comportamental e cognitiva. 4. A reabilitação cognitiva pressupõe um percurso de intervenção, com objetivos definidos em avaliação, melhorar a performance atencional das crianças com PHDA e consequentemente o seu comportamento com todas as vantagens que possam proporcionar ao desenvolvimento e integração da criança. Com base nas conclusões dos estudos nas áreas da neuropsicologia e neurofisiologia foram desenvolvidos um conjunto de programas de reabilitação cognitiva; que, apesar de alguns estudos validativos destes programas encontrarem alguns défices metodológicos, os resultados apresentam-se como promissores na intervenção com crianças com PHDA. De uma forma geral os programas de reabilitação cognitiva incidem sobre o treino sistemático das cinco componentes da atenção: focalização, sustentação, seleção, alternância e divisão da atenção, assim como o treino especifico da memória de trabalho verbal e visuoespacial. Os principais ganhos para as crianças alvo destes programas de reabilitação passa por uma melhoria na performance atencional e mnésica e, em algumas situações da resposta inibitória; enquanto que a desvantagem frequentemente referenciada é a perda de eficácia ao longo do tempo. Cada vez mais promissora, mas ainda pouco difundidos são os programas desenvolvidos com neurofeedback nos diversos protocolos que foram experimentados (Monastra, 2005). 5. Embora considerando que qualquer ganho, já é um ganho para muitas destas crianças e todos os envolvidos no seu processo educativo, consideramos que estes programas têm um carácter remediativo na medida em que procuram restaurar funções cognitivas com alterações de funcionamento, mas por apresentarem uma estrutura rígida na sua aplicação não oferecem as respostas especificas que cada criança/ família/ educadores põem em cima da mesa como grande dificuldade. Além de que, por assumirem uma metodologia marcadamente de execução cognitiva que parece dificultar a sua generalização; pelo que se considera pertinente a possibilidade das crianças experienciarem determinadas situações reais. O grande desafio para o técnico que acolhe a criança e a sua família, inventaria as dificuldades é selecionar o programa a implementar com a criança de acordo com as suas características cognitivas, motivacionais, sociais, mas também não ficar só por aqui. É factor decisivo para a melhoria efetiva da criança, das suas competências, capacidade de generalização de resultados a outras tarefas e contextos, assim como a prevalência de resultados ao longo do tempo conseguir informar, formar e motivar todos os envolvidos no processo de reabilitação da criança.
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